多发性硬化（MS）是一种中枢神经系统（CNS）慢性炎性脱髓鞘疾病，主要影响青壮年，是该年龄段人群神经功能损害的主要原因之一，除了身体残疾外，MS会导致多达70%的患者出现认知功能障碍1。认知功能障碍可以发生在放射学孤立综合征（RIS）、临床孤立综合征（CIS）和所谓的良性型MS中，甚至在MS首次临床症状出现之前，就会有一定程度的认知水平下降2,3。在MS诊断时存在认知功能障碍被认为是预后不良的指标4。认知功能障碍会广泛影响患者的生活，导致生活质量下降、社会功能障碍以及就业问题5。认知功能障碍应作为临床疗效评价指标之一，指导MS的疾病管理6。


为了更好地了解认知功能障碍在国内MS患者中的现状和影响因素，2022年中南大学湘雅医院杨欢教授课题组发表了一项综述，对2011年至2021年发表的17篇中文文献和8篇英文文献报告的相关证据进行了总结6。该综述是目前关于国内MS患者认知功能障碍现状和影响因素的最新分析，进一步丰富了相关领域的研究证据，有助于提高临床对认知功能障碍的认识，推动国内MS相关认知功能障碍的规范化管理。

国内MS患者认知功能障碍

评估现状和危险因素

目前临床上评估MS患者认知功能的工具较多，采用不同认知功能评估工具筛查的国内MS患者发生认知功能障碍的比例存在差异（42.9%一71.4%），但所有研究结果均显示，与国外MS患者一致，中国MS患者中普遍存在认知功能障碍。MS患者主要受损的认知功能包括语言学习和记忆、执行功能和信息处理速度6。

复发缓解型MS（RRMS）中认知功能障碍的主要影响因素包括患者年龄、疾病严重程度、脑容量、脑结构和灌注变化以及脑白质病变。此外，外周血中的小分子核糖核酸水平可能具有预测RRMS患者认知功能障碍风险的价值6。

国内MS患者认知功能障碍的

规范化管理对策

鉴于国内MS患者中广泛存在认知功能障碍，以及认知功能障碍可能对患者造成长达数十年的、多方面的负面影响，在临床实践中选择合适的认知功能评估工具，采取有针对性的干预措施对于MS疾病管理至关重要6。

目前已经验证过的认知功能评估工具包括简易智能精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、符号数字形式测试（SDMT）、步态听觉连续加法测试（PASAT）、自由回忆和辨识测试（FRRT）及由这些工具组合的评估套装，上述工具的优缺点如表1所示6。

表1.MS认知功能主要测试工具优缺点总结

在这些认知功能评估工具中，SDMT在临床实践和临床试验中使用最广6。SDMT中用9个不同的符号分别与1个数字对应，要求受试者根据数字符号对应表在90秒内尽可能快地写下测试表中每个符号对应的数字，90秒内正确填写的数字个数为最后得分7。

SDMT具有操作简单、耗时少和敏感度高的特点6，已被国外多项指南共识推荐用于MS相关认知功能障碍的筛查：2018年美国国家MS协会牵头发布的MS护理中认知筛查和管理的建议指出，对于临床或MRI证据显示符合MS神经损伤的成人和儿童（8岁以上），当患者临床病情稳定时，应使用SDMT或类似的经过验证的工具进行早期基线筛查，每年使用相同的工具进行重新评估，或者根据需要进行更频繁地评估2；2018年意大利专家小组发布的MS认知评估共识指出，在日常临床评估中，应使用当前可用且经过验证的工具（如SDMT等）对所有MS患者的认知进行评估，并应在随访期间监测认知功能，通常每12个月监测一次8；2020年加拿大MS工作组（CMSWG）发布的关于MS治疗优化的建议指出，应定期测试认知功能，并将其作为功能变化整体评估的一部分，以检测疾病活动、复发恢复或治疗反应，SDMT是筛查认知障碍和识别认知随时间变化的最简单方法9；2022年西班牙专家小组发布的MS患者疾病进展的早期检测共识指出，信息处理速度是受MS进展影响的主要认知领域，SDMT是检测其损伤的最有效工具之一，神经心理学家或其他训练有素的医疗保健专业人员应至少每年对RRMS患者的认知领域进行评估10。

综上所述，临床中使用SDMT筛查MS患者中的认知功能障时，通常每年评估一次或根据需要进行更频繁地评估，例如在疾病修正治疗（DMT）三期随机对照试验中，为评估治疗效果应每半年评估一次2,8,10,11。

DMT是RRMS的主要治疗方法，可缓解不可逆神经系统损伤，有些还可减轻脑萎缩，越来越多的证据也表明，在RRMS病程早期选择适当的DMT可能会稳定甚至改善认知功能1,6。2020年发表的一项纳入41项研究和7131例患者的meta分析表明DMT对RRMS患者的认知功能具有一定的改善作用，但该综述纳入的研究存在样本量较小、随访时间较短、患者基线特征差异较大等缺点12。DMT对RRMS患者认知功能的影响仍存在较大的不确定性，国内上市的DMT对RRMS患者认知功能的改善作用仍需要大样本量三期随机对照试验验证6。

除了DMT药物外，对症治疗药物、认知康复和运动训练均可能对认知功能产生一定程度的积极影响13,14。临床实践中可将能稳定或改善认知功能的DMT药物与其他治疗手段相结合，以防止认知功能下降。

专家简介


•中国神经科学学会神经免疫分会副组长

•四川省医学会神经病学专业委员会神经免疫专业学组组长

•中国医师协会神经内科医师分会神经免疫疾病专业委员会委员

•中国卒中学会免疫分会常务委员及中国免疫学会神经免疫分会委员

•1995年进入华西医院神经内科，先后培养博硕士研究生30余名

•主持研究国家自然科学基金项目2项；科技部重点研究项目1项；省科技厅支撑研究课题2项，横向课题十余项等多个科研项目。

•以第一作者或通讯作者身份累积发表论文70余篇，其中SCI40余篇。




专家点评

MS是一种复杂的异质性疾病，临床表现多样，除了躯体残疾外，认知功能障碍亦是MS的核心症状之一，可影响多达70%的患者。认知功能障碍可以发生在MS的任何时期，甚至在其他主要临床症状出现之前，显著影响患者的生活质量和就业情况。


2022年中南大学湘雅医院杨欢教授课题组发表的最新综述显示，国内MS患者同样普遍存在认知功能障碍。该综述是目前关于国内MS患者认知功能障碍的最新分析，首次纳入最近10年中国MS患者认知功能障碍相关的中英文文献，全面系统地总结了国内MS患者认知功能障碍的现状和风险影响因素。


认知功能障碍应作为临床疗效评价指标之一，指导MS的疾病管理。在MS相关认知功能障碍的规范化管理中，选择合适的认知评估工具至关重要，SDMT操作简单、用时较少、敏感度和特异性高，已被多项国外指南共识推荐用于MS患者的认知功能评估。临床实践中应在疾病早期选择能有效稳定或改善认知功能的DMT药物，以最大限度地保留认知功能，全面控制病情，改善生活质量，在该方面我国仍存在未满足的需求。


两项发表于LancetNeurology、最大规模阳性对照三期临床研究显示，与干扰素β-1a相比，奥扎莫德显著延缓脑萎缩，皮层灰质萎缩风险降低高达84%；显著改善认知功能，持续接受奥扎莫德治疗3年，77%的患者认知功能得到保护或改善。期待奥扎莫德尽早上市，守护国内MS患者认知健康。

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